청소년동반자 프로그램 신청서

대구서구청소년상담복지센터

접수자		접수일	20 . . .
상담자	( 팀)	사례 배부일	20 . . .

※ 개인정보 수집. 활용 관련 안내 ※

★ 만 14세 미만 아동의 경우 보호자(법정대리인)께서 작성을 부탁드리며, 아래 신청서 내용작성에 대한

보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.                       ■동의함.   □ 동의하지 않음.

★ 작성된 내용은 ‘동반자프로그램서비스’ 진행시에만 활용되며, 다른 목적으로는 활용되지 않습니다.

*대상자이름					*성 별		남자( ) 여자( )
*생년월일	년 월 일 (만 세)				소속기관
*주 소
*전화번호					대상자 핸드폰
					부 / 모 연락처
동반자 경험	유 ( ) 무 ( )				e-mail		◯ ∨
*신 청 자	본인( ) 부( ) 모( ) 형제( ) 기타( )
*호소문제 (중요문제 반드시 하나만 체크)	( )가족문제-결손가정, 자녀학대 및 방치 등					( )비행-가출,폭력 등			( )학업/진로문제
	( )성문제-성추행/폭행피해 등					( )성격			( )대인관계
	( )정신건강		( )생활습관			( )컴퓨터/인터넷 사용			( )기타
가 족 관 계
성 명	관 계	연 령		학 력		직 업		동거여부		비 고
현재상태	학교에 잘 다니고 있음( ) 가출( ) 등교거부( ) 징계상태( )
가족형태	부모님이 함께 생활( ) 이혼( ) 사별( ) 별거( ) 재혼( ) 동거( )
주거상황	자택( ) 친척집( ) 자취( ) 쉼터( ) 그룹홈( ) 기타( )
소득원(모두)	국민기초생활수급자( ) 부( ) 모( ) 형제( ) 연금( ) 기타( )
*동반자프로그램 필요 사유

'*'표는 필히 작성해주시기 바랍니다.

청소년동반자 프로그램 대상자 의뢰서

※ 개인정보 수집. 활용 관련 안내 ※ ★ 만 14세 미만 아동의 경우 보호자(법정대리인)께서 작성을 부탁드리며, 아래 신청서 내용작성에 대한 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다. □ 동의함. □ 동의하지 않음. ★ 작성된 내용은 ‘동반자프로그램서비스’ 진행시에만 활용되며, 다른 목적으로는 활용되지 않습니다.
의뢰처	기 관 명			담당자 성명
	주 소			사무실(tel)
				핸 드 폰
대상자	성 명			성 별
	생년월일	년 월 일(만 세)		나 이
	집 주 소			자 택(tel)
				핸 드 폰
	학 교			학 년
	경제적 수준	상 중 하	관련사항	국민기초생활보호대상자 차상위계층 해당사업 없음
	이전상담경험	유 무	시 기	년 월 일 ~ 년 월 일
			어디서
대상자 상세 정보	인지적 측면	지능	최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체
		이해, 판단, 어휘능력 등
	학업성취
	행동적
	심리정서적
	사회적
	자원(지지체계)
	기타
의뢰 사유
필요로 하는 지원 (서비스)
상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년동반자 프로그램 대상자로 의뢰합니다. 20 년 월 일 기관장(담당자) : (서명)

※ 동반자신청서와 함께 작성해서 주시기 바랍니다.